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                阳泉市基本医疗保险门诊大额疾病常驻异地就诊医院备案表

                 时间:2018-12-03       大    中    小      来源:太阳城网站

                阳泉市基本医疗保险门诊大额疾病常驻异地就诊医院备案表

                 

                姓  名

                 

                性别

                 

                年 龄

                 

                联系人

                 

                身份证号

                 

                联系人电话

                 

                异地居住地市

                      地区(市、州)

                经批准享受统筹基金支付待遇的门诊大额疾病病种名称

                 

                 

                 

                选择常驻异地门诊大额疾病就诊购药的定点医疗机构基本信息登记情况

                1、医疗机构全称:

                2、医疗机构收费等级

                3、医疗机构医保办负责人姓名:

                4、医疗机构医保办联系电话:

                5、医疗机构医保办备案时间:     年    月   日(盖章)

                参保所属的医疗

                保险经办机构

                备案审查意见

                 

                 

                 

                 

                经办人签字:                   年     月   日(盖章)

                备注:

                    1、本表由参保患者持太阳城娱乐网址大全卡到参保所属医疗保险经办机构,按表格内容要求如实填写。

                2、自主选择常驻异地一所定点医疗机构,作为本人门诊大额疾病就诊购药的备案医院,一个自然年内不得变更。如需变更就诊购药医院,应在每年12月底前重新办理备案手续。

                3、每年1—6月份,持本表、购药处方、检查结果、门诊收据和太阳城娱乐网址大全卡等资料,到参保所属医疗保险经办机构办理上一年度的报销手续。

                4、本表一式2份,分别由参保患者、参保所属医疗保险经办机构留存。